『스마트학습실』 이용 신청서(개인)

※ 접수번호는 신청자 미기재

접수번호

2024-

프로그램명

스마트학습실 이용

신청자

*성   명

*생년월일

*장애유형

□자폐    □지적

*성별

( □남    □여 )

*학습공간

스마트학습실□       V 스포츠실□

*휴대전화

*교육가능

일자 및 시간

월요일~금요일 가능

(법정공휴일 제외, 주말 이용시 별도 상담 요함)

□ 10:00 ~ 11:00 □

□ 13:30 ~ 14:30 □

□ 15:00 ~ 16:00 □

□ 16:30 ~ 17:30 □

*동반자

학습자□ /  학습자와 가족□ /  기관□ /  기타(       )□

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 이용 시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 수집목적이 종료되는 때까지

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2024년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『스마트학습실』 이용 신청서(단체)

※ 접수번호는 신청자 미기재

				접수번호		2024-
프로그램명		스마트학습실 이용
신청자	* 시 설 명		*인원	남( 명) / 여( 명)
	*학습공간	스마트학습실□ V 스포츠실□
	*연 락 처	(담당자 연락처)
	*교육가능 일자 및 시간	월요일~금요일 가능 (법정공휴일 제외, 주말 이용시 별도 상담 요함)			□ 10:00 ~ 11:00 □ □ 13:30 ~ 14:30 □ □ 15:00 ~ 16:00 □ □ 16:30 ~ 17:30 □
	*인솔자	( ) 외 명
단체 신청 시 아래 참여 명단을 작성해 주세요 칸을 추가하여 사용하시면 됩니다. 2024년 월 일 의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『스마트학습실』 이용 명단(단체)

구분	성명	생년월일	성별	장애유형/장애정도	특이사항
예시	홍길동	1990. 1. 1.	남/여	자폐,지적,중복/심한장애	휠체어이용, 먹는것에 집착
1
2
3
4
5
6

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 이용 시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 수집목적이 종료되는 때까지

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2024년      월      일

시설명 :

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하